2008年4月28日今天凌晨在山东境内发生一起火车相撞事故
一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。
4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使71人死亡，416人受伤。
现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？
种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？
三次机会未能抓住
新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。
王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。
问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。
据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。
和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”
据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。
通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。
然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。
“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。
“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。
据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。
4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。
根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机”。
就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。
颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。
相关原因介绍
超时工作易有安全隐患
王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题：“这几年铁路发展很快却不招人，又想搞单司机，有些条件不成熟又搞不成，中国发展运输量增加，开的车多，人又不多，只有加班加点了。”
全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，王水清说实际普遍要完成两百多个工时，有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌，一个月要干两个月的活，超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元，虽然“钱都想要”，要养老婆、孩子，支付房贷，王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时，二三百个工时不是正常人去挣的钱。
超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”问题。
3月24日，济南局有一个司机太困了，就迷迷糊糊了，突然间醒来，看见旁边股道开放绿灯，便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差，晚一点，可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日，南宁局亦发生了同样事件，所幸只挤坏了道岔、路。
两起事件被划为一般D类和一般C类，并不算事故。如果达到事故等级，司机就永远下课，只能干其他工种或转行。
列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校，在校学习两年(现在增加一年)，实习一年。毕业后，他们在单位再实习，实习完就考试，合格后才上岗，从学员到副司机，然后要跑9万安全公里数，再经过考试，才能当司机。
列车司机有多种搭配方式：2+0，两个司机轮流开，一个去后面睡觉，一个在前面开；2+1，车头前面始终保持两个人，两个司机一个副司机，有一个在后面睡觉；1+1，就是一正一副司机，两个同时在那里，一般跑短途。
司机工作单调，如果什么都是一个人，易疲劳。“一个人坐那里，傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样，他们搞双班单司机(即2+0)以来，我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。
铁路不分昼夜，列车司机也不分昼夜。司机们的经验，通常凌晨四点到六点人最困。
蒋志凌认为，“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间，导致司机疲劳过度。”
安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说，目前由安监总局牵头，成立了国务院事故调查小组，下设几个组，其中技术组，就是负责查这个事故原因的，技术组主要以铁道部的人为主：“刚开始调查，首先排除了意外，排除人为的、排除自然灾害，就是责任事故，详细的、具体的原因有待调查后公布。”
分别说明胶济铁路事故和甬温高铁事故的直接原因,间接原因和避免的方法
4·28胶济铁路特别重大交通事故的原因分析写回答
470人死亡、416人受伤……4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。 28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼籍，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。 很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。【摘要】
分别说明胶济铁路事故和甬温高铁事故的直接原因,间接原因和避免的方法【提问】
4·28胶济铁路特别重大交通事故的原因分析写回答
470人死亡、416人受伤……4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。 28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼籍，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。 很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。【回答】
“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。【回答】
关于4.28事故的悲惨描述及启示（不要太长）
为深刻吸取济南局胶济线“4.28”特别重大事故教训，全路开展了安全大检查、大反思活动，这一举措如振聋发聩的警钟鸣响在我们的耳畔。
通过“4.28”事故的教训，对照自己的工作实际，深深的感到自身工作现状与领导要求还存在着一定的差距。在基础、管理、控制等方面还没完全跟上铁路发展的节拍，在思想上、作风上及工作态度上距新形势、新标准还有一定距离，下面，就结合“4.28”事故教训，本着“深反细思，真查实改”的原则，对自己一年来的工作认真做以反思。
一、“4.28”特别重大事故给自己的警示
这起事故，是一起典型的多层次隐患、多方面失控、管理失误造成的。70多条鲜活的生命瞬间逝去，数百名伤残旅客正饱受痛苦，铁路运输设备遭到严重损坏，而这一切仅仅是因为施工慢行限速命令传递环节出现的严重疏漏造成的，严重的教训警示我们安全第一思想移位，必然使安全意识弱化，安全基础管理薄弱必须使事故有机可乘，安全逐级负责制“断层”，必然使各项行之有效的措施落实不到位，不言而喻，如果各项行之有效的措施没有真正落实到底，达不到上下一致的声音，安全生产就不可能有保证。
二、对照“4.28”事故，反思自身的思想认识
“4.28”特别重大事故的发生决非偶然，事故是责任心不强引发的，是思想观念不强导致的，通过反思使自己认识到随着新体制的安全管理机制不断健全和完善，在新形势、新任务下的安全思想认识需不断提升，老的观念、老的安全思想认识已经不适应新体制下的安全管理要求，从我自身来讲，在思想观念上还有一定偏差。一是满足现状，对他人的教训吸取不深，在长期安全稳定的环境中，思想上产生了麻痹，一年来，车间在安全上比较稳定，全年消灭了责任行车设备故障，加之工作量递减，安全系数较高，自己在某种程序上产生了一种稳定态势，没有把安全第一思想时时根植心中，“不求有功、但求无过”的思想还存留在自己的脑海中，拿“别人的事当做自己的事，没事当有事”的思想观念还没真正树立；二是本位主义、好人主义的思想还没杜绝，在从严解决和处理“两违”问题上力度不大，特别是对个别管理干部及工班长发生的问题在处理上避重就轻，手段不够强硬。如4月17日，在检查南岔作业场关于“4.15”重大事故二周年反思情况时，有二个班组活动开展的不及时，自己只是要求作业场副主任及领工员重新组织反思，没有纳入考核，从我本身就存在着思想放松的行为，通过这次大反思，一定迅速转变思想观念，清除自身的麻痹大意思想，保持高度的敏感性，履行好自己的职责，把各项工作抓好。
三、结合“4.28”事故，反思自在领导能力
结合“4.28”事故教训，对照自身工作职责和智段长提出的“六个到位”、“六个亲自”来反思，还存在着标准不高，作风不实等问题，逐级负责制还没完全落到实处，主要表现以下几方面：
一是对安全第一的实质性认识不足。
这是运输安全一切问题的总根源。就我本人来说，作为车间安全生产的第一责任人，却对安全第一缺乏实质性的认识。存在着偏差。表现之一对安全第一思想的内涵缺乏深刻理解。抓安全“第一的位置”有所偏移；抓安全“第一的精力”有所旁顾；抓安全“第一的标准”有所放松；抓安全“第一的投入”有所削减；抓安全“第一的教育”有所忽视，结果导致问题频繁发生。尽管工作布置了，但措施不具体，调研和跟踪不及时；尽管强调了安全的重要性，但在思想上存在着重行车、轻人身的问题。主观上存在着依赖、依靠思想，就是依赖于副职，如遇有行车概况或事故调时，没完全做到亲历亲为，所以在安全上虽然采取了防范措施，但重复的、低级的错误演变成不能被人理解的失误。随着布局结构的调整，自己不能从主观上研究，只是一般性的研究、一般性布置。特别是对思想动态估计不足，没有真正把个性、共性的问题全面联系起来，所以造成按下了葫芦起了瓢。所以说，自己的思路没真正定位在落实的全过程中。今年3月初，我到伊春作业场检查工作时发现，基础管理工作较差，许多表薄册不规范，填写混乱，给我的感触很深，站段合并已二年多，我们的管理仍然止步不前，这暴露了我的工作作风还不实，还没有一沉到底，没有真正钻入现场。正由于认识上错位、重视上错位、思路上错位，造成了安全管理上出现盲区。表现之二是安全思想教育不到位。主要是我在思想上认为安全思想教育是党群组织的主要任务，我本人投入的精力不大。虽然在安全生产的关键时期和季度性变化的时候，也采取了一些教育方法和手段，但针对性不强，没有真正使职工入脑入心，教育效果却似空中楼阁。尤其是本人深入一线对职工进行面对面的教育时，往往是就事论事地说教，或者是以管代教、以罚代教，结果是在抓安全的意识和行为上出现了上急下不急的现象，在保安全的措施和办法上，出现了落实不到位的问题。
二是安全管理上，主要存在管理不严，抓不住重点，制度办法不完善，考核激励不到位等问题。
1．力度不大，管理不严，制度比较疲软。总的看，办法没少想、措施没少定，但落实效果不佳。尤其在管理力度上，“两违”久刹不绝、屡禁不止，重复性违章连续出现，不能抓住关键去控制，不能加大力度进行整改，往往是就事论事，对过程管理力度不大，造成“两违”接连不断。管的不严，表现在迁就思想上，满足于过去的标准上，认为有的事没有什么后果，不能把小事当大事来抓，不能按段长提出的高标准、严要求、小事当大事，无事当有事，把别人的事当自己的事来从严管理，结果是上面稍一松，下面就落空，安全隐患和问题不能及时消除。如今年1月30日，南岔作业场始发的17092次列车，运行至神树站发生抱闸，通过分析，就是没有吸取他人的教训。
2．不注意摸索规律，不善于抓住重点。比如原站修划归运用车间后，我却没有根据检修任务的变化，去调整安全管理的思路，而是按照过去的方式、方法推着干，不能够经常性的对站修指导和监控，去强化安全管理，对其薄弱岗位的情况掌握不全，更未能摸准认真研究探索生产布局调整后的安全管理工作的规律和深层次问题，从而导致一些惯性两违和检修质量问题得不到有效扼制。
三是现场检查控制存在死角死面。
1．对管理干部和工班长作用抓的实，提出的要求多，检查落实的少。如：每月份要求副主任对材料配备情况进行检查，但是段及监控组领导检查时，仍然发现材料储备情况不好，缺少配件、品种不全等问题再次暴露出来。
2．深入现场抽查监控的力度还不够均衡，日常工作中只注重对列检一线进行抽查监控，对浩良河装卸检修所、五营检车组只依赖、主管副主任和安全组成员去监控，从而使自己对边远沿线班组的实际情况掌握的不够全面。
3．对上级下发的文件、电报、通报等签批下发的及时，但在检查贯彻落实上不够及时，从而导致有关要求在班组没有得到落实，没有达到预期效果。
四、结合“4.28”事故，反思管理上的漏洞
1．安全管理稳中有险。今年以来，我们共发生各类安全信息203件，其中两违和漏检漏修就有170件，占信息总数的83.7%，所暴露出来的问题说明我们在抓安全管理上标准还不高，措施还不实，手段还不硬，作风还不强，每一件问题一旦巧合都可能给安全生产带来无法估量的后果，我认为，事故是责任心不强引发的，是检修不细促成的，是工作不及造成的，究其根源就是管理失误造成的，“4.28”事故的教训再次提醒我们，安全必须落实到执行上，认识再高、预想再细，不落实到行动上也等于纸上谈兵，如果我们再不从严管理，加大对两违和作业纪律的整顿，那么“4.28”事故难免会重复发生。
2．劳动安全抓的不实。可以说，一年来段始终把劳动安全工作放到了各项工作的首要位置，出台了许多有关劳动安全方面的规章、制度和措施，车间也能够按照段的要求加大对劳动安全的教育、管理和控制。但是，在落实上，都存在很大差距，如车间明确制定了交接班时间、中午用餐时间现场控制措施，我们的监控干部、技术指导及工班长并没有认真去落实，仅4月份，我就连续2天抽查干部夜班现场控制情况和监控情况，指导组和领工员都没在现场，有效的规章在个别干部身上完全成了一句空话，通过发生的劳动安全信息看，列检方面不执行同去同归、雨天不按规定着装、工长不确认脱轨器下设状态，作业中侵线以及单岗人员当班打盹、串岗等问题比较突出，站修方面不按规定止轮、电气焊作业不戴护目镜、蹬高作业不防护等问题比较突出，而这些问题都发生在我们的眼皮底下，为什么屡禁不止、连续发生，我认为主要有三方面原因：一是缺乏责任心，拿事不当事，干部看惯了、职工干惯了，侥幸心理和麻痹大意思想这个恶瘤还在滋长；二是缺乏自我保护意识，“鞭子不打到自己身上不知道疼”，没有拿别人的事当自己的事来对待，更没有意识到自身违章所造成的危害；三是缺乏督促、教育和提醒的工作方法。每个月，自己都参加4至5次班点名会和小组预想会，并定期检查班组工长日志，无论是班点名会，还是小组预想会，个别领工员及工长对劳动安全工作只限于文件、电报的学习上，日常提醒、督促做的不好，不能够根据天气变化、季节变化对人身安全认真的提一些要求，更没有按照车间确定的劳动安全危险点、关键点和薄弱点去控制、去抓、去管，所以，才导致劳动安全信息接连不断的发生。通过这次反思，从我本身来讲，一定转变工作作风，承担起第一管理者的责任，严肃整顿劳动纪律，深化劳动安全检查活动，狠抓安全措施和卡控措施不力的落实，确保人身安全。
3．质量控制差距较大。一是列检八项安全攻关和“六字”措施在落实上存在差距。主要表现在日常工作中，个别职工在作业标准的落实上存在不足，特别是对车辆中部制动机各部、制动管系及车钩部位检查不到位、不按规定摇管、闸瓦到限折损不更换、不按规定捆绑车钩、简化试风程序等问题时常发生，简化修、对付修现象还未杜绝。二是站修作业场对照“六项攻关”要求还存在一定不足，如：不按规定进行单车试验、配件加修把关不严主要是下料尺寸和车工加修不符合图纸要求，针对这些问题，车间将加大对站修现场作业的控制，严格落实好“三检一验”制度，确保检修质量达标。
4．人员素质不够均衡。一是对70T新型车的新标准、新要求掌握的不全，特别是对一些新型车故障的判断处理能力还不熟练。二是个别职工对行规修改部分掌握的不全，个别班组不能够充分利用待工时间组织职工学习技术业务，特别是一些年龄较大的职工，对技术业务学习产生了厌倦思想，从而导致技术业务水平下滑。三是个别职工缺乏实际故障处理经验，特别是对一些大型故障、疑难故障的处理不敢上手。通过这些问题，我们已按照段教育科总体要求加大新技术、新规律和新型故障、疑难故障的培训，普遍提高职工技术业务水平，保证职工尽快适应现实工作的需要。
4．应急处理能力和事故调查演练抓的还不实。日常工作中，我们始终把事故调查和应急故障的处理当做一项重要工作来抓，尤其是在事故调查中，精兵强将队伍还不够充足，具备高水平的事故调查尖子人员还不够普及，个别职工应急处理能力还没完全达到标准，因此，我们将加大事故调查演练和应急故障处理能力方面的培训，这项工作我们将在二季度全面展开。
五、结合“4.28”事故，反思车间干部作用
一是工班长层自我要求、自我约束不严。主要表现在对现场作业的抽查、把关不认真，只注重绕车一周抽查了事，不能够针对季节特点、车型特点及人员特点去控制，对车辆内部配件也不注重抽查，另外对工长日志的填写也存在不及时、不认真现象，从自身上存在好人主义和应付作法。
二是技术指导层存在失管、失控现象。有时对发现的问题在处理考核上碍于情面，拉不下脸面，没有把自己的位置摆正，同时对夜班时间、交接班时间、中午用餐时间控制的不到位，即使到现场抽查了，也只不过是摆样子给别人看，没有重点的对车辆内部状态和劳动安全方面加强控制，特别是个别技术指导组成员，完成定量不好，冬运以来就有4人次未完成抽查定量，今年我们对技术指导组重新进行了调整，把一名不适合在技术指导组工作的人员调到了其它岗位。今年，我们将加大对工班长以上干部队伍的整顿力度，对不称职、不负责、不敢承责的该调的调、该换的换，决不姑息迁就。
三是车间监控干部在“六个到位”的执行上还有差距。距智段长对干部提出的“钻入现场”的要求还有距离，具体概括为“五重视、五忽视”。即重视列检、忽视站修；重视车队、忽视后勤；重视长交重载、忽视小运转；重视人身行车、忽视设备材料；重视对职工的抽查、忽视对干部的监控；特别是冬运过后，个别干部主观上产生了松懈思想，在现场监控中抓不住关键，看不住重点。如车间明确值班干部、监控干部交接班时间必须在现场监控，中午用餐时间值班主任必须在现场监控，而在执行上却有很大差距，值班主任不到现场监控，值班干部也都在忙其它工作，我们认为，标准制定了得不到落实就是失职、失责，对照段长1号命令，我们重新制定各级干部现场监控标准，重新细化了工作定量，对不能认真完成工作定量者一律纳入逐级负责制考核中来，连续三个月完不成写实定量一律从严处理。
六、结合“4.28”事故，确定下步工作措施
结合“4.28”事故教训，围绕安全大反思、大检查活动，为进一步巩固车间现实安全稳定局面，重点抓好以下几方面工作。
1．以扎实的作风抓好安全管理深化年活动。围绕哈辆安联[2008]1号文件和车间推进计划，做到“目标明确、责任到人、推进有序”，把实现安全管理深化年目标当做我们创优工作的出发点和落脚点，确保实现安全年。
2．以严肃的态度抓好安全专项整活动。结合安全大反思、大检查活动，加大安全隐患的排查力度，针对现实安全中存在的问题、隐患和薄弱环节，定期、定人、定责、定质量的去整治，保证所整治的问题及时解决销号，车间每月将把安全生产专项整治工作与安全工作同部署、同检查、同追责、同考核，以此来保证安全生产专项整治和安全大反思、大检查活动的有效推进。
3．以硬性的态度抓好劳动安全工作。狠抓规章制度和卡控措施的落实，抓人身安全工作“宁听骂声、不听哭声”，同时强化管理包保，重点对列检同去同归、安全防护、职工着装、作业行走、测酒制度、班前间休、日常教育、单岗作业、文电通报学习贯彻等方面严格控制，对站修架落车作业、电气焊操作，安全防护、蹬高作业等方面重点控制，加强机动车管理和对汽车驾驶员的教育、提醒、监督工作，保证交通安全，巩固人身安全稳定局面。
4．以坚定的信念抓好八项安全攻关活动。推动标准化作业有效落实，我们将把八项安全攻关活动贯穿到全年工作中来，突出季节、抓住重点全面攻关，把安全攻关活动与标准化作业的落实、“六字”措施的落实、车辆故障的处理有机的结合起来，同步推进，确保列车质量达标，兑现攻关目标。
5．有以效的手段抓好技术业务培训。全面提高干部职工技术业务素质，在抓好日常培训的基础上，重点从四个方面入手来抓好技能培训工作。一是举办一次新技术、新标准作岗位应知应会、“四规”抢签赛；二是每月举办一次事故模拟演练；三是举办一次快速修技术表演赛；四是定期举办实物故障观摩培训。在此基础上，为了鼓励职工学习技术业务的积极性，我们将加大奖励和考核力度，把学和不学不一样，练和不练不一样真正落实到行动上。
6．以务实的作风抓好干部作用。狠抓逐级负责制的落实，结合智段长提出的“六个到位”和段长1号命令，我们将采取四种手段来激励各级干部作用的发挥。
一是靠“六个到位”的落实来衡量干部是否真正钻入现场，是否真正发挥作用，是否真正能够发现问题或解决问题，我们将把“六个到位”落实情况当做干部逐级负责制考核的重要依据。
二是靠段长1号命令和工作写实质量来衡量干部是否真正一沉到底、钻入现场，我们将结合段长1号命令结合春融季节及列车运行图的调整，重新制定各级干部工作的写实定量，保证每名干部的作用都能够发挥在现场，投入到现场，问题解决在现场，无特殊情况车间不集中组织开会，无极特殊情况干部一律不允许请假，更不允许干部在办公室内摇控指挥生产，对不能够均衡的完成定量写实的干部一律纳入逐级负责制考核中来。
三是靠标准的落实来衡量干部的日常表现和行为。今年我们将开展三个竞赛评比活动，即：月份干部作用分析考核评比，各作业场际间安全竞赛评比，作业场班组安全竞赛评比，每项评比活动都由车间安全领导组统一评定，包保干部、作业场干部均参与到活动中来，同奖同罚，并定期公示，其目的就是让每名管理者不仅明确自身的职责，而是要亲自参与、亲自组织，真正放下架子，挑起担子，把各自的工作干好、干实、干出成绩。
通过这次安全大反思、大检查活动，我们坚信，在段、段党委的正确领导下，在段各级组织的帮助指导下，我们有胆量去面对问题，更有决心去解决和整改存在的问题，“居安思危、隐中识患”，在今后的工作中，我们将更好的发挥自身优势，形成合力、攻坚克难、确保安全，为哈辆和谐发展做出不懈努力。 你可以加以修改 德出适合自己的
山东火车出轨事故的原因
一、事故概况：4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查，事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。
二、事故原因初步分析：
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故的最后时机。
4·28胶济铁路特别重大交通事故的遇难者名单
部分遇难者名单： ·部分遇难者名单 姓名 性别 年龄 籍贯/单位 姓名 性别 年龄 籍贯/单位 赵经纬 男 42 淄博电视台记者 金京洙 男 48岁 吉林长春市 张树祥 男 51岁 内蒙古自治区 黄 浩 男 23岁 重庆人，人民大学公共管理学院2007级研究生 吕建评 男 43岁 山东莱西 魏 鹏 男 33岁 德州市德城区 台昀凌 男 海军后勤司令部少校 张文胜 男 41岁 淄博市招商局 王天玉 女 黑龙江省牡丹江市 宋伯庆 男 51岁 北京海淀区 孙利红 女 39岁 青岛市四方区 苏 朋 男 16岁 河南永城市 郑长岭 男 青岛乘警队民警 王婷婷 女 25岁左右 淄博人，北京对外经济贸易大学日语系研究生 李明磊 男 6岁左右 河北沧州市 罗 玲 女 34岁 山东潍坊市 何 燕 女 吉林省临江市 杨晓雷 女 44岁 北京房山区 荆克晶 女 30岁 天津市 石宏仁 男 42岁 吉林长春市 徐培军 男 中国听力医学基金会 柏秀清 女 65岁 河北涿州市 吴美香 女 61岁 青岛李沧区 刘广来 男 63岁 吉林临江市 张 培 女 吉林临江市 林家军 男 29岁 山东东平县
4·28胶济铁路特别重大交通事故的背景资料
济南铁路局2008年4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，2008年4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，2008年4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
4·28胶济铁路特别重大交通事故的列车资料
T195次是新型空调特快旅客列车，乘务隶属于济南铁路局青岛客运段，是六列“帆船之都·青岛”奥运宣传列车之一，并注册了“海之情”服务类商标。事发时该车由北京铁路局北京机务段所属的韶山9型0182号电力机车牵引。T195次北京站发车时间为22:50，终到青岛四方站时间为次日07:24，到达淄博站的时间为次日04:19。事故发生时列车已至少晚点20分钟。T195次采用25K车底，全车编组17辆，车底隶属济南铁路局济南车辆段青岛运用车间，事故后至少有9辆报废。编组为： 编组 1 2－6 7 8 9 10－16 17 车型 KD 空调发电车 YZ 硬座车 CA餐车 RW 软卧车 RW 软卧车 YW 硬卧车 XL 行李车 事故情况 未脱线 未脱线 未脱线 未脱线 脱线 脱线 脱线 事故后机车报废，2009年恢复正常使用。 5034次是一列普通旅客快车，乘务隶属于上海铁路局南京客运段徐州客运车间。车底采用22B混25B车底，全车编组19辆，隶属上海铁路局合肥车辆段徐州运用车间。5034次烟台站发车时间为21:50，终到徐州站时间为次日09:48，到达淄博站的时间为次日03:52。事发时该车晚点约10—15分钟。出事时5034次由东风11型内燃机车（DF11）牵引，机车编号为DF11-0400，原隶属济南铁路局济南机务段，事故后报废。2009年恢复正常使用。
4·28胶济铁路特别重大交通事故的相关评论
英国金融时报认为，该起事故暴露出中国的铁路系统亟需升级，但是资金不足是其面临的主要问题。光明网发表评论指出“一条铁路线，在三、四个月的时间内，发生两次重大人为安全事故，绝不是偶然的，是管理存在重大漏洞所致，是安全制度不落实所致。”新华社认为该事故的发生是“基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实”导致的。
